Uyku Apnesi

 
“Apne”, kelime anlamı olarak bakılırsa nefessiz kalmayı ifade eder. Bununla beraber tek başına tüm uyku bozukluklarını karşılamamaktadır.

Esas olarak uyku bozuklukları iki başlıkta incelenebilir: dissomni grubuna uykusuzluk (insomnia) ya da aşırı uyku hali; parasomni grubuna ise uykuda oluşan ancak insomnia ya da aşırı uyku hali kapsamına girmeyen rahatsızlıklar dahil edilmektedir.

Dissomni grubunda ya uykuya başlangıçta/uykunun devam ettirilmesinde sorun vardır ya da aşırı uykuya meyil bulunmaktadır. Dissomni grubuna giren bazı hastalıklar; uygunsuz uyku hijyeni, yetersiz uyku sendromu, gıda allerji insomniası, gece yeme-içme sendromu, uyarıcıya bağımlı uyku bozukluğu, alkole bağımlı uyku bozukluğu, psikofizyolojik insomnia, narkolepsi, tekrarlayıcı insomnia, obstruktif uyku apnesi, santral uyku apnesi, santral alveolar hipoventilasyon sendromu, huzursuz bacak sendromu ve periodik kol-bacak hareket bozukluğudur.

Uykuya bağlı solunum bozukluğu tanımından anlaşılacak hastalıklar kapsamında basit horlama ve üst havayolu direnç sendromundan uyku apnesi ya da obezite kaynaklı hipoventilasyon sendromuna dek uzanan geniş bir yelpaze karşımıza çıkmaktadır.

Öncelikle bazı kavramların açıklanması faydalı olacaktır:

Apne: 10 saniyeden uzun süreli nefes durması durumudur. Uyku devam ettiği sürece tekrarlayıcıdır.

Hipopne: Apne kriteri gibi 10 saniyeden uzun süreli olmayan, bununla beraber nefes alımında bozukluk yaratan, kandaki oksijenin azalmasına ya da uyanmaya sebep olan durumdur. Diğer bir deyişle, hava akımında %0-50 arasında azalma ve uyanma ya da kandaki oksijen miktarında %3-4 azalma, hipopne tanımına uyar.

Horlama: Uykuda başlıca nefes alımı sırasında yumuşak damak ve dil kökü kaynaklı titreşimler sonucunda oluşan sestir.

Somnolans: Uyanıklığın sağlanmasında güçlüktür.

Apne indeksi (AI): Oluşan apne sayısının uyku saatine bölünmesidir.
Apne-hipopne indeksi (AHI): Apne ve hipopnelerin toplamının uyku saatine bölünmesidir.

Basit horlama: AHI düzeyi 5’in altında olan horlayan hasta grubudur. Bu grupta klasik apne belirtisi olan gündüz aşırı uyku hali bulunmaz.

Üst havayolu direnç sendromu: AHI 5in altında bulunmaklar beraber, saat başına 5 defadan fazla uyanan hasta grubudur. Bu uyanmaların hepsi hasta tarafından fark edilmez. Bu hastalar, gündüz uyku halinden şikayetçidirler.

Obstruktif uyku apnesi: AHI 5’in üzerinde olan hastalardır. Apne belirtileri bulunmaktadır. Toplumda OSAHS sıklığı 30-60 yaş arası bayanlarda %9, erkeklerde ise %4 civarında olmakla beraber, bu hastaların %70 inin aşırı kilolu oldukları göze çarpmaktadır.

OSAHS belirtileri;

  • Dinlendirici olmayan, huzursuz uyku,
  • Şiddetli horlama,
  • Apne, boğulma ve nefessiz geçen sürenin ardından kuvvetli nefes alma işleminin hastanın yakınlarınca gözlenmesi,
  • Gündüz aşırı uyku hali,
  • Sabah yorgunluğu,
  • Hafıza kaybı,
  • Azalmış bilinç ve beceri durumu,
  • Mide reflüsü,
  • Depresyon ya da psikiyatrik bozukluklar,
  • Kişilik değişiklikleri,
  • Azalmış cinsel arzular,
  • Başağrıları,
  • Ağız kuruluğu,
  • Gece terlemesi,
  • Alt ıslatma.

Bu belirtiler ışığında yapılacak fizik muayenede;

Burun incelemesi yapılır. Burun boşluğunu ikiye ayıran burun orta devarını meydana getiren kıkırdakta bir tarafa olan eğilimler (deviasyon), nefes alımını zorlaştırmakta ve OSAHS a neden olabilmektedir. Benzer şekilde burnun içersinde oluşan polip, çocuklarda geniz eti, burun girişindeki kıkırdak desteğin azalmasına bağlı oluşan nazal valf çökmesi de hastalığa sebep olmaktadır.

Damak incelemesi yapılır. Damak seviyesinin normalden sarkık olması, küçük dilin 1.5 cm den uzun olması, damağın normalden kalın olması ve nefes alıp verme ve horlama taklidi sesler ile aşırı titreşim gözlenmesi apne lehine yorumlanabilir.

Dil ve dil kökü incelenir. Dil seviyesi son araştırmalara göre 5 büyüklük derecesine ayrılmıştır. 1. derecede ağız içi bademcik gibi yapılar istirahat pozisyonunda dahi görülmekte ile, 5. seviyede bu yapılardan herhangi biri görülemez. Dolayısıyla 1. seviyeden 5. seviyeye dek artan olasılıkla OSAHS gözlenmektedir.

Boyun çevresi ölçülür. Boyun çevresinin 45 cm ve üstünde olması, hastalık lehinedir.

Vücut-kitle indeksine (BMI) bakılır. Bu, kişinin obezite durumunu ortaya koymaktadır. BMI eğer 25in üzerinde ise risk vardır. BMI 40 ın üzerinde olduğu durumlarda ise, OSAHS cerrahi tedavisi mevcut bilgiler ışığında yapılamaz, kişi önce zayıflatılır ve BMI 40ın altına çekilir ve sonra cerrahi planlanır.

Endoskopik inceleme: Çeşitli manevralar ile kişinin uyku sırasındaki pozisyonu ortaya konmaya çalışılır. Bu araştırmaların bazısı, hastaya genel anestezi verilerek yapılır ve bu durumda uyku sırasında dil kaslarında oluşabilecek gevşekliğe bağlı olaral dilin arkaya kaçarak, solunum yolunu tıkadığı ve OSAHS’na neden olduğu ortaya konabilir.

Radyolojik inceleme yapılır. Özel yöntemlerle çekilen röntgenler ve bunlar üzerinde yapılan aritmetik hesaplamalar ile kişinin yüz iskeletinde anormallik olup olmadığı ortaya konmaktadır. Radyolojik inceleme olarak aynı zamanda floroskopi, tomografi ya da MR uygulanabilmektedir.

Polisomnografi uygulanır. Uyku apnesi testlerinin standartı olan polisomnografi yapılmaksızın kişiye OSAHS tanısı koymak yanlıştır. Yapılacak cerrahi öncesinde ve yapılan cerrahiden 2-6 ay sonra tekrarlanacak polisomnografi ile hastalığın şiddeti, hangi cerrahinin ne kadar uygulanacağı ya da uygulanan cerrahinin objektif başarısı hasta ve hekim tarafından kesin olarak değerlendirilecektir.

Polisomnografi testi gece uykusunun uyku laboratuarında uyunması ile yapılır. Bu uyku, uyku teknisyeninin hastaya bağladığı bazı elektrotlar ile kayıt altına alınır. Bu elektrotlar, hastanın beyin dalgalarını, karın hareketlerini, göğüs hareketlerini, kan oksijen seviyesini, nefes alıp-verimini, bacak hareketlerini sürekli ölçer ve kaydeder. Bu şekilde yapılan ölçümlerle olası apne ve hipone indeksleri ve hastalığın şiddeti ortaya konur. Aynı zamanda OSAHS tedavisinde yer alan pozitif basınçlı hava tedavisi (CPAP) ayarlaması/titrasyonu da yapılabilmektedir.

Kan biyokimyasına bakılır. OSAHS neden olabilecek tiroid hastalıkları ortaya konabilir. OSAHS nedeniyle bozulan kan yağı metabolizması ya da şeker metabolizmasını, kalp fonksiyonunu değerlendirmemizi sağlar.

Tedavi

  • Koruyucu tedavi: OSAHS neden olabilen ya da hastalığın şiddetini artıran yandaş durumlar ortaya çıkartılır ve ortadan kaldırılır. Obezite ya da aşırı kilo, etkin diyet ve sporla azaltılır. Sigara içimi sonlandırılmalıdır. Alkol alımı terk edilmelidir. Reflü hastalığı, OSAHS a neden olur ve hastalığı şiddetlendirir, dolayısıyla tedavi edilmelidir. Hipotiroidi tedavi edilmelidir.
  • Tıbbi tedavi: Hastalığın CPAP adı verilen cihazla tedavisidir. Cihaz, hastanın ağzını ve burnunu kapsamaktadır. Buradan cihaz tarafından hastaya uygulanan pozitif basınç sayesinde havayolu çökmesi ve apne engellenmektedir. Cihaz sebebiyle ağız kuruluğu oluşmaktadır. Kapalı ortam fobisi olan hastalar cihaza adapte olamayabilirler. Teknolojik ilerlemelerle beraber gürültüleri azaltıldıysa da halen gürültülüdürler.
  • Cerrahi tedavi: Çeşitli bölgelere çok sayıda alternatif mevcuttur. Hangisi seçilirse seçilsin, önemli olan nokta hastalığı oluşturan bölgelerin beraber tedavi edilmesidir.
    • Burunda mevcut bulunan patolojiler cerrahi olarak düzeltilerek nefes geçişi kolaylaştırılır.
    • Damakta, sarkmış olan damak yukarı toplanarak uykuda solunumu tıkayıcı etkisi ortadan kaldırılmaya çalışılır. Bu sebeple ya yumuşak damak kısıltılır, ya da damak öne doğru ilerletilerek damak arkası mesafe genişletilir.

Dil kökü cerrahileri çok çeşitlidir;

  • Dil kökünü radyofrekans adı altında iğne ile girilerek enerji verilir ve burada mukoza altında yara dokusu oluşturulur. Amaçlanan, yara iyileşmesi ile burada çöküntü ve ufalma oluşturularak dil hacminin azaltılmasıdır.
  • Dil kökü cerrahi olarak azaltılır (rezeksiyon). Bu cerrahi, dildeki ana sinir ve damar ağının komşuluklarının yakın olması bakımından pek tercih edilmeyen bir yöntem olmakla beraber çok etkili sonuçlar sağlamaktadır.
  • Dil kökünden geçirilen bir dikiş ile dil öne doğru çekilerek çene kemiğine altta yerleştirilen vidaya asılır. Böylece uyku sırasında dilin arkaya kaçması önlenir.
    Dil kaslarından dili öne çeken kas, kısaltılır ve dilin uykuda arkaya kaçması önlenir.
    Dilin öne alınması maksadıyla boyun cerrahisi ile tiroid kıkırdak hiyoid kemiğe yaklaştırılır.

Yukarıda sayılan tüm cerrahi teknikler, apneyi oluşturan anatomik bileşenlerin düzenlenmesi amacını taşır. Ana iskelete yönelik tek cerrahi, maksillomandibuler ilerletmedir. Bu yöntemde alt ve üst çene kırılarak 1 cm kadar öne alınır, yeni yerlerinde cerrahi vida ile sabitlenir ve iyileşmesi takip edilir. Sonuçları, tüm diğer yöntemlerden daha başarılı olmasına rağmen, en agresif cerrahidir.

Her ne yöntem kullanılırsa kullanılsın, başarı oranları basılmış literatürde en iyimser oranla %80 civarındadır. Akılda tutulması gereken bir diğer konu ise, yaşın ilerlemesi ile beraber dokuların elastikiyetini yeniden kaybedecekleri ve horlama ve uyku apnesinin yeniden başlayabileceğidir.